医保门诊统筹报销限额及费用结算表(医保门诊统筹报销限额及费用结算标准)

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什么是门诊统筹？

门诊统筹是医疗保险待遇的一种方式
，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用归入
报销，由基本

医疗保险统筹基金和个人共同担负
普通门诊费用。是指将门诊的补偿费用集中缘由

由
门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。

2017年医保门诊统筹报销限额规则

一个医保年度内，诸暨参保人员在医保二定单位普通门诊发作
的政策范围内费用，起付规范

以上至最高支付限额部分

，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机

构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%；在其他定点医疗机构医疗的或在市内定点批发
药店购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。普通门诊起付规范

为400元，最高支付限额为5000元。至于住院和特殊病种门诊发作
的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：超越
起付规范

至5万元部分

，在基层医疗卫生机

构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。超越
5万元至10万元部分

，在基层医疗卫生机

构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。超越
10万元至25万元部分

，在职职工报销90%，退休人员报销95%。超越
25万元部分

，报销90%，上不封顶。

医保门诊统筹报销仅供参考，以当地医保政策为准

医保门诊统筹费用结算

一、参与
统账分别

医疗保险人员

一个结算年度内在本市定点医疗机构发作
的契合
基本

医疗保险政策规则
支付范围及规范

的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算。自己

当年度个人账户用完后，发作
的普通门诊医疗费用，先个人自付600元（往年个人账户有余额的，自动抵冲包括享用
门诊统筹待遇后医保范围内按比例应由个人担负
部分

），再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳
机构发作
的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算；在二级及以上定点医疗机构发作
的门诊费用，分别按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。

二、参与
住院医疗保险人员

一个结算年度内在本市定点医疗机构发作
的契合
基本

医疗保险政策规则
支付范围及规范

的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算。先个人自付1600元后，再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳
机构发作
的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算；在二级及以上定点医疗机构发作
的门诊费用，按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。

三、参与
城镇居民医疗保险成年居民

一个结算年度内在本市一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳
机构发作
的契合
基本

医疗保险政策规则
支付范围及规范

的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算，在年累计在500元限额内，按20%的比例直接刷卡结算。

四、办理长期居外及转外就诊手续的基本

医疗保险参保人员

在寓居
地或转外就诊发作
的门诊医疗统筹费用，先由个人垫付现金，于每年12月5-20日凭发票、费用明细、处方等相关资料

到医保中心按规则
结报。长期居外人员在寓居
地发作
的门诊医疗统筹费用，参照本市在一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳
机构结算规范

结报。转外就诊发作
的门诊医疗统筹费用，参照本市二级及以上定点医疗机构结算规范

结报，并与本市发作
的门诊医疗统筹费用兼并
计算。在定点批发
药店发作
的费用，医保门诊统筹基金不予支付。

1、大病统筹的医保门诊能够

报销吗？ 【答】大病统筹的医保门诊能够

报销，报销流程为： ①参保户将报销所需资料

备齐后交村（社区）协作
医疗联络员由村（社区）协作
医疗联络员审核后报镇协作
医疗联络员在由镇联络员送区农易办结报中心中止

报销。新型乡村
协作
医疗报账指南； ②医院直接报账，因疾病住院办理住院手续时，向医院出具新型乡村
协作
医疗证直接参与报账。

2、儿童医保门诊报销最高上限金额是多少？ 【答】在一个结算年度内，发作
契合
报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付规范

为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付规范

为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付规范

，报销比例为65%。

3、 医保中的本年度已归入
统筹金额是什么意义
？ 【答】医保分两个帐户： ① 个人帐户。体往常

医保卡内的钱，能够

用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分

的支付； ②统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发作
契合
当地医保报销的费用由统筹帐户支付。 医疗保险统筹是指某统筹地域
一切
用人单位为职工交纳
的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其他
部分

。

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