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胃切除术

2023-03-05 19:32自然百科人已围观

[拼音]：weiqiechushu

[外文]：gastrectomy

外科治疗消化性溃疡、胃癌和其他一些胃部疾病经常施行的手术。根据切除胃的范围，手术分为两大类，即胃部分切除术和全胃切除术。

胃部分切除术

根据胃切除量的多少又可分为胃窦切除术、半胃切除术和胃次全切除术。胃窦位于胃的远侧部，在幽门和胃体部之间，和胃体部在大体解剖上无明确的分界标志，而半胃切除可按胃的血管分布准确定位，虽然难免要切除少量胃体部，但有把握将胃窦全部切除，所以可视为同一种手术。这种手术的目的是治疗消化性溃疡，但若为了治疗十二指肠溃疡，尚需同时进行选择性迷走神经切断术才能治愈。

胃次全切除术又称胃大部切除术，切除胃近幽门侧的大部分，切除量占全胃的2/3以上，是治疗消化性溃疡的有效手术，也是中国治疗消化性溃疡最常采用的一种手术。治疗胃的恶性肿瘤，则切除范围需包括胃各附属淋巴结及大小网膜，这称为根治性胃大部分切除。若胃癌特别是胃窦部癌已有远位转移，但原发肿瘤合并出血、穿孔或梗阻，肿瘤本身又未侵及邻近重要器官如肝门、胰腺、大血管等，仍可行胃大部切除，这称为姑息性胃大部切除术。若胃癌侵及大部胃体，或已侵犯贲门，则不宜行姑息性切除手术。

胃部分切除后必须重建胃肠之间的通道。奥地利人T.比尔罗特在 1881年设计将残胃和十二指肠直接吻合，后人称之为比尔罗特氏Ⅰ式手术，1885年比尔罗特又采用另一种重建方法，封闭十二指肠残端，将残胃和近端空肠吻合，称之为比尔罗特氏Ⅱ式手术（见图）。以后一些外科学家又在比尔罗特氏Ⅱ式手术的基础上设计了多种不同的吻合途径和吻合方式，如结肠前、结肠后、近端空肠对胃大弯、近端空肠对胃小弯等，大量临床资料证明，各种手术方法的效果并无明显区别，可以根据病人的具体情况和手术医生的习惯选用。

全胃切除术

将整个胃脏全部切除，然后将食管和空肠袢或十二指肠残端吻合，也可用某段带蒂的肠管移至其间做代胃术，一般选用横结肠，全胃切除术适用于胃底或高位小弯溃疡、贲门附近的胃癌、广泛浸润的胃癌、顽固性高酸的胰源性溃疡等，临床上采用全胃切除术的机会远较胃部分切除术为少。

手术后并发症

若病人非年迈，没有其他重要脏器的疾病，体质较好，胃部分切除术一般没有危险。中国非急诊手术的死亡率已降至1％左右，但仍有10％左右的并发症。全胃切除术因手术范围广泛，技术比较复杂，有5～10％的手术死亡率，术后并发症在20％以上，并发症的种类和胃部分切除术相似，但程度更为严重。

早期并发症

目前已不多见，总的发生率为5％以下：

（1）吻合口出血。常发生在胃部分切除术后24小时之内，多由于残胃断端的胃壁血管止血不完善之故，发生率1.5％左右。

（2）吻合口梗阻。一般系由于吻合口的水肿所致，通过禁食或洗胃绝大多数可渐恢复通畅。若术后一个月仍有梗阻，应考虑是否吻合口过小或存在其他机械性梗阻原因。

（3）十二指肠残端瘘。见于比尔罗特氏Ⅱ式手术后，与十二指肠残端闭合不满意或近端空肠肠袢有梗阻，致使十二指肠内压力过高有关。多发生于术后10天之内，目前发生率已不足1％。一旦发生，则应急诊手术充分引流。为严重并发症，死亡率高达40％以上。

（4）吻合口瘘。偶见于比尔罗特氏Ⅰ式手术后，尤易发生于全胃切除后，如注意吻合技术，保持吻合口无张力和良好的血循环，一般可以避免发生。

（5）急性胰腺炎。发生原因与术中损伤胰腺，以及比尔罗特氏Ⅱ式手术的近端空肠袢不够通畅，管腔内压力增高，致使十二指肠液返流到胰管有一定关系。发生率虽然不到1％，但如发展为出血性坏死性胰腺炎，死亡率可高达50％。

晚期并发症

胃部分切除后必然会造成胃容量减少，胃切除量越多，胃容量减少越严重，全胃切除则完全丧失胃的功能。此外，不论何种胃切除术，幽门括约肌功能均难以保留，除比尔罗特氏Ⅰ式手术外，其他各种手术均使胃十二指肠和近端空肠失去生理的连续性。晚期并发症大多和上述后遗的病态有关。病人手术恢复饮食后，应注意少量多餐，摸索适合自己情况的饮食规律，可减少晚期并发症的发生。

（1）倾倒综合征。幽门括约肌丧失后，胃排空失去控制，食物迅速进入近端空肠而引起一系列症状，主要是心血管症状和胃肠道症状。进食后10～20分钟即出现心悸、面色潮红或苍白、头晕、乏力、恶心、呕吐、肠鸣、腹泻，甚至虚脱等症状，平卧不久即可缓解，发生的原因是食物“倾倒”入近端空肠，高渗状态的食糜将大量的细胞外液吸收至肠腔，导致血容量的骤然减少以及空肠的突然膨胀，引起内脏神经反射所致。症状的发生与残胃保留的多少、吻合口大小和病人的精神类型有关。术后早期倾倒综合征的发生率可达20％，但多数可逐渐好转或自愈。

（2）低血糖综合征。或称晚期倾倒综合征，症状相似，但发生在进食后3～4小时，由于食物过快地进入空肠，碳水化合物被吸收后使血糖升高，刺激胰腺分泌多量胰岛素，继而导致血糖过低而产生症状，发生率5％左右。

（3）营养障碍。胃容量减少使进食不足，食物在上消化道运行过快，又影响吸收，常使病人体重不能维持，但实际上病人都能逐渐适应而使体重保持稳定。有时还可出现脂肪下痢。此外，因摄入的铁不能在上部空肠充分吸收，可发生缺铁性贫血。极少数病人因胃切除后壁细胞减少，其所分泌的抗贫血内因子缺乏，维生素B₁₂不能与之结合而被吸收，数年后发生巨幼红细胞性贫血。

（4）慢性近端肠袢梗阻。见于比尔罗特氏Ⅱ式胃部分切除术，由于近端肠袢或称输入肠袢过长，或者是近端肠袢过短，因牵扯在吻合处发生折角，均影响近端肠袢排空，当肠袢内容物存留到一定量时，内压增高，肠蠕动增强，内容物即突然排入残胃内，引起大量呕吐胆汁样液体。由于技术上的改进，已很少发生。

（5）碱返流性胃炎。幽门失去功能后，十二指肠内的碱性液体及胆汁容易发生返流。多数病人并无不适，少数病人则出现胃炎症状。

（6）残胃癌。指良性疾患做胃部分切除后残胃原发癌，而非恶性疾患的术后复发。常发生在术后10年以上，可能与碱返流性胃炎有关。比尔罗特氏Ⅱ式术后残胃炎发生率远较Ⅰ式为高，但对残胃癌的发生率各家报告不一，由1～10％。

（7）返流性食管炎。见于全胃切除术后，病人常感烧心、胸骨后不适，甚至吞咽困难。久之可继发食管下端及吻合口狭窄。

参考书目